Ulcus pepticum

Kejadian ulkus peptikum
Prevalence ulkus peptikum 3-5%
Ulkus duodenum 4-5x Ulkus gaster
Sering ulkus peptikum kambuh setelah pengobatan
“H. pylori eradication” atau menurunkan asam lambung jangka lama menurunkan kekambuhan sampai hanya 6%
Penggunaan NSAID lama menimbulkan kejadian ulkus peptikum 15 - 20%
10 – 20% pasien dengan ulkus peptikum, Helicobacter pylori positif.

Batasan
Gastritis : iritasi umum pada gaster
Ulcer : proses iritasi dan inflamasi yang mana terjadi kerusakan jaringan dari mukosa, submukosa sampai muskularis mukosa, berbatas tegas dan ada hubungannya dengan cairan asam lambung serta pepsin.
Peptic ulcer terdiri dari gastric ulcer atau duodenal ulcer.
Gastritis : iritasi umum pada gaster
Ulcer : proses iritasi dan inflamasi yang mana terjadi kerusakan jaringan dari mukosa, submukosa sampai muskularis mukosa, berbatas tegas dan ada hubungannya dengan cairan asam lambung serta pepsin.
Peptic ulcer terdiri dari gastric ulcer atau duodenal ulcer.

Patofisiologi
Peptic ulcer timbul akibat gangguan keseimbangan antara asam lambung-pepsin dan daya tahan mukosa.
Tukak duodenum : umumnya terdapat hipersekresi asam lambung dan pepsin karena jumlah sel parietal lebih banyak
Tukak lambung : biasanya sekresi asam lambung normal atau hipokhlor-hidria, faktor utama turunnya daya tahan mukosa.

Etiologi
Produksi asam dan pepsin dalam jumlah lebih banyak,Sedangkan pertahanan alamiah tak cukup kuat dengan adanya asam dan pepsin berlebih tersebut
Infeksi Helicobacter pylori
Penggunaan NSAID
Etiologi ulcus duodenum
Pasien yang tidak mengkonsumsi NSAID, kejadian ulkus duodenum 90% disebabkan oleh H. pylori.

Sering karena :
H pylori infection
Non steroid anti inflamation drug

Jarang oleh :
Zollinger Ellison Syndrome
Hypercalcemia
Granulomatous disease (crohn’s disease)
Neoplasia
Infection (tuberculosa, sypilis, herpes symplex)


Etiologi ulcus gaster
H. pylori infection
Non steroid anti inflamation drug
Neoplasia
Stress
Crohn’s disease
Infection (herpes symplex)


Gejala ulcus duodenum
Nyeri sampai terbangun dari tidurnya
Terasa terbakar di epigastrium
Kadang juga nyeri di belakang, abdomen bawah atau di dada
Nyeri terjadi bila perut kosong kira-kira 2 jam setelah tidur malam. Dan hilang bila diisi makanan (hunger pain foot relief).
Nyeri berkurang dengan pemberian antasida.


Gejala ulcus gaster
Nyeri mungkin lebih ringan dari ulkus duodenum dan terdapat pada abdomen atas
Kadang makan akan meningkatkan nyeri
Sifat nyeri terasa kram dan tumpul
Gejala lain nausea, muntah dan berat badan turun


Gejala ulcus pepticum
Beberapa kasus ulkus peptikum tanpa gejala dan ditemukan perdarahan yang tidak nyeri, anemia atau feses kehitaman
Kadang timbul muntah kehitaman “coffee ground”



Diagnosa

Gejala penderita
Upper GI, dengan minum barium kemudian dilakukan x-ray tampak ulkus didinding gaster atau duodenum. Tidak ditemukan gambaran ulkus pada x-ray tidak menyingkiran adanya ulkus peptikum. Sensitifitas 75 – 90%.
Endoscopy – untuk diagnosa dan follow up. Ulkus gaster lebih sering kemungkinan terjadi cancer dari pada ulkus duodenum, oleh karena itu saat dilakukan endoscopy juga dilakukan biopsi.


Factor resiko
Menggunakan NSAID
Infeksi helicobacter pylori
Kronik gastritis
Merokok
Minum alkohol
Golongan darah O untuk tukak duodenum.



Komplikasi
Perdarahan
Perforasi
Obstruksi ( ulkus berulang menimbulkan jaringan scar yang dapat membuntu GI track.


Tata laksana
Menghilangkan gejala
Menyembuhkan ulkus peptikum
Mencegah komplikasi
Mengurangi kekambuhan
Meminimalkan efek samping pengobatan
Pertimbangkan biaya dan keuntungannya
Medikasi – yang mana menurunkan asam lambung akan mengurangi nyeri dan membantu kesembuhan
Kebanyakan akan sembuh dalam 4 – 6 minggu dengan pengobatan teratur. Gejala mungkin hilang dalam beberapa hari tetapi pengobatan jangan dihentikan.
Malam hari merupakan waktu yang baik untuk penyembuhan ulkus karena pada saat itu asam lambung diproduksi dalam jumlah besar. Minum antasida diantara makan atau sebelum tidur untuk menetralisir asam lambung dan menghilangkan nyeri.

Hindari minum NSAID
Hati-hati dengan efek samping medikasi diare, dizziness, nausea, rash dan headache

Diit
makanan seimbang
hindari alkohol, caffein, makanan berlemak dan makanan laut
Jangan makan dua jam sebelum tidur
Jangan merokok
Kurangi stress



Pilihan terapi
Antacids
H2 Receptor Antagonists
Bismuth
Sucralfate
Proton Pump Inhibitors
Triple Therapy
(Surgery)


Antacids
Paling banyak digunakan (sodium bicarbonate)
Aluminium Hydroxide & Magnesium Hydroxide (constipation & diarrhoea)
Cara kerja menetralisasi asam lambung yang di produksi sel parietal.
Hati-hati pemberian pada penderita hipertensi, sakit jantung, renal atau liver.
Diberikan 6-7 kali 2 tablet yaitu 1 jam dan 3 jam setelah makan dan sebelum tidur malam.
Terdapat interaksi obat pemberian dengan digoxin; tetracyclines; phenytoin; quinolones; ketoconazole


H2 receptor antagonist
Cimetidine; Ranitidine; Famotidine
Diabsorbsi baik pemakaian melalui oral (absorbsi menurun pemakaian dengan antasida)
Ekskresi melaui renal, ok dosis diturunkan bila ada gangguan renal.
Efek samping jarang kec. Cimetidine – gynaecomastia, confusion, psychosis
Tablet cimetidin 3-4 x 200mg atau 2 x 400mg
Tablet ranitidin 2 x 150 mg atau 300 mg malam hari
Tablet famotidin 2 x 20 mg atau 40 mg malam hari.


Bismuth subcitrate
Fungsi memperbaiki ketahanan mukosa dan mungkin antibakterial terhadap H. pylori.
Penyerapan minimal
Jangan diberikan pada pasien dengan gagal ginjal krn. Akumulasi terjadi neurotoxicity.
“Blackening of faeces; black tongue & teeth.”
Suasana asam diperlukan maka diberikan satu jam sebelum makan. (jangan diberikan bersama antacida & H2 antagonis)
Bismuth 4 tablet sehari terbagi 2-4 dosis selama 4 – 8 minggu.


Sucralfate
Fungsi memperbaiki ketahanan mukosa
Jangan diberikan bila ada kelainan renal
Bila diberikan bersamaan akan menurunkan absorbsi: digoxin; theophylline; phenytoin; quinolones; tetracyclines.
Sucralfate: 1G 4x sehari untuk 4-8 minggu Maintenance 1G 2x sehari.


Proton pump inhibitor
Prodrugs: Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole. (not on EDL)
Menghambat “hydrogen potassium ATPase enzyme system” (proton pump) melaui ikatan irreversible sehingga terjadi supresi sekresi asam.
Supresi asam lebih kuat dari pada H2 Receptor Antagonis.
Penyembuhan ulkus lebih cepat dibanding obat lain.
Omeprazole 20-40mg tiap pagi untuk 4-8 minggu. Maintenance 20mg perhari.


Triple therapy
Eradication H. pylori.
Bismuth + metronidazole + amoxycillin (atau tetracycline) untuk 2 minggu. Hati-hati dengan efek samping.
Omeprazole + amoxycillin (atau metronidazole) + clarithromycin untuk 1 minggu. (Eradication pada > 95% pasien).
Ranitidine Bismuth Citrate + Clarithromycin + Amoxycillin untuk 1 minggu.
Penggunaan clarithromycin keberhasilan eradikasi menjadi 80-85% sampai 95%.
Diikuti terapi antisekresi untuk 2-6 minggu untuk ulkus besar dan komplikated (diameter >1 cm).